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Pré-Inscrição


Ficheiro em Pdf

1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO/A CLIENTE:

Nome:
Nome pelo qual gosta de ser tratado/a: Sexo M / F
Data de Nascimento: Idade:
Naturalidade: Estado Civil:
Morada:  
Código Postal:
Telefone: Telemóvel
B.I. /Cartão Cidadão: NIF:
NISS: N.º Utente

2. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO E CONTACTOS DA PESSOA PRÓXIMA DO CLIENTE:

Nome:
Data de Nascimento: Parentesco/Relação:
Morada:
Código Postal:
Telefone: Telemóvel
Email:
Profissão

3. SERVIÇOS A MOBILIZAR:

SERVIÇOS SOLICITADOS QUAIS QUANDO PERIODICIDADE NÚMERO
Semana Fim de semana Diária Semanal Quinzenal Mensal 1x 2x 3x
Cuidados de higiene
Cuidados pessoais e de imagem
Refeições
Apoio nas Refeições
Cuidados de Saúde
Assistência medicamentosa
Transportes
Tratamento de roupas
Apoio na aquisição de bens e serviços
Acompanhamento ao exterior
Higiene Habitacional
Atividades Socioculturais
Outro. Qual?            

4. ENQUADRAMENTO FAMILIAR OU DE SUPORTE:

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Contactos

  • Centro de Dia da Bunhosa
  • Rua do Centro S. C Bunhosa Nº1007
  • 3140-028 Bunhosa - Arazede
  • Tel.: 231 447 170 / Telm.: 968 592 064

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